El ojo seco (xeroftalmia o queratoconjuntivitis seca) es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular en la que se pierde la homeostasis de la película lagrimal, causando inestabilidad, hiperosmolaridad, inflamación y daño en la superficie ocular y anomalías neurosensoriales.
Una película lagrimal de calidad se mantiene más de 10 segundos sin romperse, dando tiempo a re-lubricar la superficie ocular con el parpadeo habitual cada 4 segundos, con margen para extenderlo al fijar la vista o mirar pantallas. En el síndrome del ojo seco la lágrima se rompe en 3-4 segundos, y la frecuencia de parpadeo aumenta a 10-12 segundos, dejando expuestas zonas de la superficie ocular al aire mucho tiempo, causando molestias y riesgo de daño ocular (queratitis).
La deshidratación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos está causada por una:
evaporación acelerada de la lágrima por deficiencias de su capa lipídica en el ojo seco evaporativo (80% de casos)
escasa producción de lágrimas en el ojo seco acuodeficiente (20% de casos)
Complicaciones de la sequedad ocular si no se trata adecuadamente:
Menor calidad de vida: dificultad para leer, conducir, trabajar con el ordenador o ver TV.
Infecciones oculares
Daño en la superficie ocular. Los pacientes suelen presentar hiperemia conjuntival y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneal (queratitis punteada superficial) y del epitelio conjuntival. Si no se trata, la hiperosmolaridad produce irritación e inflamación, que hace al paciente parpadear a un ritmo acelerado, puede evolucionar a abrasión de la superficie de la córnea, úlcera corneal e incluso una pérdida de la visión (temporal o permanente) en los casos más graves.
Test OSDI (ocular surface disease index) para establecer una gravedad del ojo seco según su sintomatología:
Posibles preguntas a formular al paciente:
¿Qué síntomas notas? Puedes hacer el test de OSDI para valorar la gravedad y su evolución.
¿Cuándo apareció la molestia? Cuanto más tiempo sin humectar la superficie ocular adecuadamente mayor daño ocular puede haber.
¿Tienes alguna enfermedad ocular que requiera tratamiento crónico? Las gotas con corticoesteroides pueden aumentar el riesgo de padecer queratitis.
¿Has utilizado algún tipo de lágrima artificial? ¿Cuál?
¿Estás bien con las lágrimas que utilizas actualmente? Son más efectivas las formuladas para conseguir más viscosidad y permanencia en la superficie ocular (AH mayor peso molecular, reticulado, o mayor concentración), aunque a partir de 0,2% pueden causar visión borrosa. Si la sintomatología le sigue molestando se puede proponer una pomada oftálmica nocturna.
Evalúa posibles causas de sequedad:
¿Utilizas lentillas? Las lentillas ricas en agua absorben fluido de los ojos y los seca. Mejor que usen lentillas rígidas o de hidrogel de silicona.
¿Pasa muchas horas delante del ordenador? Con más de 3h puede padecer el síndrome visual informático.
En tu hogar/trabajo ¿Hay aire acondicionado/calefacción intensa? Reducen la humedad ambiental que debería ser superior al 50%.
¿Eres fumador activo o pasivo? El humo empeora los síntomas.
¿Tu dieta es variada y rica en vitaminas y ácidos grasos omega-3? Reducen la evaporación del al lágrima, y aumentan su retención y secreción.
Behrens et al. Dysfunctional Tear Syndrome A Delphi Approach to Treatment Recommendations. Cornea 2006; 25:900–907 (Adaptado por Jesús Merayo Lloves – Grupo Español de Superficie Ocular y Cornea (GESOC))
Las personas que no cierren completamente los ojos durante la noche, pueden necesitar además el uso de un antifaz nocturno y un humidificador.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
¡ALERTA! Evitar recomendar colirios que contengan:
Conservantes: pueden producir más inflamación que potencie la sequedad ocular, e impedir la cicatrización de una córnea irritada, pudiendo precipitar un deterioro persistente de la visión. Conviene recomendar el uso de monodosis que no suelen llevar conservantes o frascos multidosis sin conservantes. Actualmente no se usa el frio como medio de conservación, por lo que no requieren almacenamiento en nevera.
más antiguos y más tóxicos con el uso reiterado: cloruro de benzalconio (que además tiñe las lentes de contacto), timerosal. Evitar los colirios que los contengan en:
– Portadores de lentillas
– Uso crónico de la lágrima
– Obstrucción de la vía de drenaje
– Lesión de la superficie ocular
– Postcirugíamás modernos y menos tóxicos (se evapora al contacto con la superficie ocular): Polyquad (6 meses), Purite (6 meses), Oxyd (2 meses).
Fosfatos (tampón del pH): reaccionan con el calcio liberado por las células de la córnea irritada, pudiendo crear cristales casi insolubles que deterioran la visión y causan opacidad.
Las monodosis sin conservantes una vez abiertas duran 24h.
Para evitar el uso de conservantes, se han desarrollado sistemas de conservación mediante filtros esterilizantes de los envases multidosis que mantienen la esterilidad:
- 3K de VISUfarma: 6 meses
- COMOD de Brill Pharma: 6 meses
- ABAK de Théa: 8 semana – 3 meses
- MDO de Bausch and Lomb: 3 meses
LÁGRIMAS ARTIFICIALES
Con la edad la producción de lágrima se reduce significativamente, y los principales beneficios de las lágrimas artificiales:
mejoran la calidad de vida al aliviar la sintomatología,
reducen el daño de la superficie ocular,
disminuyen el número de visitas al médico.
COMPOSICIÓN DE LAS LÁGRIMAS: 98,2% de agua + 1,8% de solutos, con un pH = 7,4 como el plasma sanguíneo.
POSOLOGÍA: En ojos secos leves-moderados suelen aplicarse a demanda entre 2 y 6 veces al día según la permanencia de cada marca en la superficie ocular.
Las personas con ojos secos crónicos o en ambientes muy secos, deben usar lágrimas de forma preventiva antes de percibir síntomas para mantener el ojo bien lubricado.
— Lágrimas con ácido hialurónico (AH) —
El ácido hialurónico es un mucopolisacárido presente en el ojo de forma natural.
Es más potente que un agente humectante por sus propiedades bio-adhesivas y mucomiméticas, y su carácter viscoelástico (es un excelente lubricante), anfipático donde su parte hidrófila retiene hasta 1.000 veces su peso molecular en agua, aportando bienestar al ojo.
Facilita el movimiento, evita la irritación, mantiene el ojo en condiciones humectantes óptimas, favorece la migración de células epiteliales sanas, y actúa como una barrera de permeabilidad selectiva que permite difundir las moléculas pequeñas a mayor velocidad que las grandes.
Actualmente se produce por biotecnología (fermentación bacteriana) y no genera respuesta inmune.
Para el tratamiento del ojo seco se comercializan diferentes tipos de lágrimas con AH:
- CONCENTRACIONES:
En lágrimas artificiales a concentraciones entre 0,1% y 0,4%.
- A mayor concentración de A.H. mayor hidratación se consigue, pero a partir del 0,2% habrá visión borrosa.
- ESTRUCTURA:
- lineal: se instila a demanda, con un uso medio de 4-6 veces/día.
- reticulado: mejora la adherencia del paciente, al reducir el nº de instilaciones diarias necesarias, ya que consigue 3 veces más tiempo de retención en la superficie ocular.
- PESO MOLECULAR: a mayor peso molecular retiene mayor cantidad de agua y aporta una mayor hidratación, y lubrificación a la superficie corneal, con un mayor tiempo de permanencia sobre la superficie ocular y menor número de instilaciones diarias.
- MOLÉCULAS AÑADIDAS.
VisuXL
(Visufarma)
AH reticulado 0,1% + coenzima Q10 0,1% + Vit.E-TPGS 0,5%
Contiene AH reticulado que permanece 3 veces más tiempo en la superficie ocular que el AH lineal, reduciendo el nº de instilaciones diarias necesarias y mejorando la adherencia.
Gracias a la CoQ10 acelera la reparación de las lesiones superficiales que causa la sequedad ocular.
Su envase 3K® lo mantiene estéril hasta 6 meses después de abierto sin conservantes.
Lubristil
(Angelini)
AH 0,15%
Gel: + goma xantana 1%
Lipid: AH 0,4% + aceite de ricino + L-carnitina
Intense: AH reticulado 0,4% + urea
Artelac
(Bausch and Lomb)
Splash multidosis: AH 0,24%
Monodosis: AH 0,20%
Complete: AH 0,24% + carbómero + glicerol + lípidos.
Rebalance: AH 0,15% + vit.B12 + PEG 8000 0,5% + ác. bórico + Oxyd (conservante suave en multidosis)
— Lágrimas con otros humectantes —
VisuXL Gel
(Visufarma)
carmelosa (CMC) reticulada 0,4% + coenzima Q10 0,1% + poloxamer 407 9% + Vit. E-TPGS 0,5%
Para ojo seco mixto (acuodeficiente + evaporativo) moderado-severo en día y noche: 2 gotas/día
La CMC RETICULADA es lubricante y mucoadhesiva, y prolonga el tiempo sobre la superficie ocular y promueve la curación de heridas corneales.
El Poloxamer 407 da propiedades de smart gel mucoadhesivo (la gota gelifica con la temperatura de la superficie ocular) minimizando la evaporación de la lágrima.
La CoQ10 acelera la reparación de del daño corneal.
Sin Conservantes: sistema 3K que permite 6 meses de esterilidad una vez abierto.
No da visión borrosa ni deja residuo.
Compatible con lentes de contacto.
Relive
(Salvat)
Systane
(Alcon)
Polietilenglicol 400 4mg + Propilenglicol 3mg + conservante Polyquad 0.001%
POMADA O GEL OFTÁLMICO
OJO SECO NOCTURNO: Muchos pacientes con ojo seco leve moderado perciben un empeoramiento nocturno (lagoftalmos nocturno o irritación al despertar) debido a que por la noche:
- no hay parpadeo, y eso disminuye la producción lagrimal, así como la distribución de las lágrimas sobre la superficie ocular.
- hay un aumento de la osmolaridad durante la noche.
- puede aumenta la evaporación de las lágrimas si el ojo no cierra completamente.
Estos pacientes se benefician de la aplicación de geles o pomadas hidratantes justo antes de dormir, como complemento a las lágrimas artificiales durante el día.
Optava
(Allergan)
AH + Carboximetilcelulosa sódica + Glicerina + Eritritol + Levocarnitina
Xilin
(Visufarma)
gel: Carbómero 0,2% + perborato de sodio
night: Lanolina + Parafina + Aceite mineral
A.G. OMEGA 3 oral
Los ácidos grasos omega 6, los omega 3 a altas dosis, las vitaminas A, E, C y los antioxidantes son nutrientes esenciales para mejorar la capa lipídica de la lágrima y que sea lo más eficaz posible en su protección evaporativa.
Es conveniente que lleven:
- Los ácidos grasos ω-3 son componentes esenciales de la retina y preservan la vista en buen estado, y sólo los podemos obtener a través de la dieta. Una mayor ingesta dietética de ácidos grasos n-3 se asocia con una menor presencia de síndrome del ojo seco. La ingesta oral de altas dosis de Omega 3 reducen la evaporación del al lágrima (71% más retención) y reducen un 26-63% los síntomas de ojo seco y aumentan el volumen de lágrima producida. Son tan efectivos especialmente por sus efectos ANTIINFLAMATORIOS naturales (evitando la necesidad de tomarlos químicos). La inflamación de la superficie ocular es la responsable de las molestias subjetivas que notan el paciente, así como el factor desencadenante de que la lesión de los tejidos avance y que el cuadro de ojo seco empeore. Ver meta-análisis
- Las vitaminas son interesantes por su efecto anti-oxidante sobre los omega-3, evitando su degradación que les haría perder sus beneficios, y además:
- vit. A: garantiza el mantenimiento de varias membranas oculares y contribuye a la capacidad de la retina para adaptarse a la luz tenue o a la oscuridad.
- vits. B: reducen la sensibilidad a la luz y la inflamación de los ojos.
- vit. C: ayuda a mantener sanos los vasos sanguíneos oculares, reduce el riesgo de opacidad en el cristalino y puede prolongar el adecuado funcionamiento de las células retinales.
- Los minerales:
- K: mantiene los niveles adecuados de agua en las células. Además regula la tensión arterial, la circulación sanguínea y el azúcar en la sangre facilitando el correcto funcionamiento de las venas y arterias de los ojos.
- Zn: ayuda a liberar la vitamina A del hígado para que pueda ser utilizada en el tejido ocular, haciendo de este un nutriente imprescindible para el correcto funcionamiento de la retina.
In-Macula
(Brill)
EPA 650mg + DHA 350,5mg + Luteína 10mg + Zeaxantina 2mg + Zn 10mg + Cu 1mg + Vit.E 12mg + Vit.C 80mg + Vit.B6 1,4mg + Vit.B9 0,2mg + Vit.B12 2,5μg
Hyabak Caps
(Thea)
DHA (ω-3) 560mg + GLA (Omega 6) 420mg + Vit. C 80mg + Vit.E 10mg + Vit.B6 2mg + Vit.B9 200µg + Vit.B12 1µg + Zn 10mg
Brudysec
(Brudylab)
DHA 350mg + EPA 42,5mg + DPA 30mg + Vit.A 133,33mcg + Vit.E 4mg + Vit.C 26,7mg + Cu 0,16mg + Zn 1,6mg + Mn 0,33mg + Se 9,17mcg + Tirosina 10,8mg + Cisteína 5,83mg + Glutation 2mg
Nutrof Omega
(Théa)
AG poliinsaturados 400 mg + DHA 140mg + Vit.B1 1,1mg + Vit.B2 1,4 mg + Vit.B3 16mg + Vit.B6 1,4mg + Vit.B9 200µg + Vit.B12 2,5µg + Vit.C 80mg + Vit.D3 5µg + Vit.E 12mg + Luteína 6mg + Zeaxantina 0,3mg + Hidroxitirosol 0,75mg + Glutation 1mg + Se 55µg + Zn 7,5mg + Cu 1mg + Mn 2mg
NuaDHA Vision
(Nua Biological)
Preparado A: Omega-3 1.120mg + DHA 1000mg + Vit.E 5.3mg
Preparado B: Ácido R-Lipoico 100mg + Taurina 150mg + Luteína 10mg + Zeaxantina 2mg + Vit.C 180mg + Vit.E 19,5mg + Zn 15mg + Cu 1mg
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Lacer Fresh
Lacer
Otocerum
